Medicamentos de alto custo são aqueles necessários para tratar condições graves, crônicas, raras ou oncológicas, que geralmente custam milhares de reais por mês. Eles incluem terapias modernas como imunobiológicos, terapias-alvo ou medicamentos importados. Para muitas famílias, arcar com o custo não é possível — mas a boa notícia é que, no Brasil, os pacientes têm respaldo legal para exigir acesso a esses tratamentos, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS.
O plano de saúde é obrigado a cobrir?
Sim, desde que:
- O medicamento possui registro na Anvisa;
- Ele foi prescrito por um médico, com justificativa técnica e científica clara.
Mesmo que a medicação não esteja presente no Rol da ANS, o plano é obrigado a fornecer. A recusa com base apenas no valor elevado ou na ausência na lista da ANS é considerada abusiva e ilegal. A jurisprudência tem sido favorável ao consumidor nesses casos.
Além disso, a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa da ANS estabelecem que o pagamento total do tratamento é responsabilidade do plano, incluindo o medicamento e seu acompanhamento médico.
E o SUS, entra nessa?
Sim, o SUS também pode ser acionado. Mesmo que o medicamento não esteja listado no CEAF (lista de medicamentos de alto custo do SUS), o paciente pode buscar na Justiça o fornecimento por meio de ação judicial fundamentada no direito constitucional à saúde (art. 196 da CF).
Em muitos casos, o judiciário concede decisão liminar para garantir a entrega imediata do medicamento.
Quando recorrer ao plano de saúde ou ao SUS?
Embora o SUS seja uma opção, o caminho ideal para solicitar um medicamento de alto custo — se você tiver plano de saúde — é primeiro acionar o plano. A via judicial contra o plano costuma ser mais rápida e eficiente. O SUS deve ser considerado se você não tiver cobertura ou se houver demora injustificada pelo plano.
Passo a passo: como garantir o medicamento
Solicite ao médico um relatório completo, contendo:
- Diagnóstico com CID;
- Nome do medicamento e dosagem;
- Justificativa técnica baseada em pesquisas ou diretrizes médicas;
- Explicitação dos riscos de não realizar o tratamento.
Reúna documentação:
- Laudos e exames;
- Prescrição médica;
- Documentos pessoais e comprovante do plano ou cartão SUS.
Envie o pedido ao plano de saúde, registrando protocolo ou e-mail.
Guarde qualquer negativa (se verbal, anote nome, data e justificativa).
Aja judicialmente, preferencialmente com a ajuda de um advogado especializado, com pedido de liminar para fornecimento imediato.
Acompanhe a execução da decisão judicial e eventual entrega do medicamento.
O que define um medicamento de alto custo?
Não há valor fixo, mas é comum considerar medicamentos com preço elevado, utilizados de forma contínua e destinados a doenças críticas. Eles incluem tratamentos para:
- Doenças raras como AME, fibrose cística, hemoglobinúria paroxística noturna;
- Tratamento oncológico com imunoterapia ou quimioterapia moderna;
- Doenças autoimunes e neuromusculares que demandam medicação contínua.
O que diz o Judiciário
A Justiça brasileira tem decidido em favor dos pacientes repetidamente, mesmo quando o medicamento não consta no Rol da ANS ou é de uso domiciliar. O argumento central: tratamento essencial com registro na Anvisa deve ser fornecido, independentemente da categoria do plano ou da convenção contratual.
Em casos emergenciais, decisões liminares podem ser concedidas em poucas horas, garantindo o tratamento sem atrasos críticos.
Casos práticos
Situações como a negativa de imunobiológicos para doenças autoimunes, terapias-alvo em oncologia ou remédios importados para doenças raras têm sido revertidas na Justiça. Mesmo quando a operadora alegou que o medicamento não estava no rol ou que era uso off-label, os tribunais reconheceram a prescrição como válida e ordenaram o fornecimento imediato.
Considerações finais
Se você recebeu prescrição médica para um medicamento de alto custo, não desista diante de negativas. Seus direitos são protegidos por lei e pela jurisprudência. O plano de saúde é a primeira via, seguida pelo SUS como alternativa, especialmente quando há obstáculos no convênio.
Documente tudo, reúna laudos e prescrição fundamentada, e não hesite em buscar orientação jurídica. O acesso ao tratamento não é apenas uma questão de saúde, é também um direito constitucional.
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