Enfrentar a negativa de um medicamento de alto custo essencial é uma situação delicada que afeta não apenas a saúde, mas também o emocional do paciente e de seus familiares.
Tanto os planos de saúde quanto o Sistema Único de Saúde (SUS) têm obrigações legais de garantir o acesso a tratamentos de saúde, e as negativas de medicamento podem ser contestadas.
A seguir, explicamos as principais causas de negativas e como você pode agir para assegurar seus direitos.
1. Negativas de medicamento mais comuns dos planos de saúde
Os planos de saúde frequentemente negam medicamentos de alto custo baseando-se em argumentos que, muitas vezes, violam os direitos do consumidor. Entre as justificativas mais comuns estão:
- Medicamento fora do rol da ANS: O plano alega que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol é exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura se houver indicação médica fundamentada.
- Cumprimento de carência por Cobertura Parcial Temporária (CPT): Pacientes com doenças ou lesões preexistentes podem enfrentar negativas de medicamento durante o período de carência para tratamentos relacionados a essas condições. No entanto, se o tratamento for de emergência ou urgência, o plano é obrigado a cobri-lo.
- Medicamento off-label ou uso experimental: A justificativa de que o medicamento é “off-label” (uso fora da bula aprovada pela Anvisa) ou experimental não é válida quando existe comprovação médica de que é a melhor opção terapêutica para o paciente.
2. Negativas de medicamento mais comuns do SUS
O SUS, por sua vez, costuma negar medicamentos com base em restrições orçamentárias ou regulatórias. As principais justificativas incluem:
- Medicamento não consta no RENAME: O SUS só fornece medicamentos listados na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Porém, a exclusão de um medicamento da lista não significa que ele não pode ser fornecido. A Justiça frequentemente obriga o SUS a disponibilizar tratamentos não listados, com base no direito constitucional à saúde.
3. Como agir diante da negativa?
Seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, é essencial conhecer os passos necessários para reivindicar seus direitos:
No caso de planos de saúde:
- Solicite a negativa por escrito: O plano é obrigado a fornecer a justificativa formal da negativa, indicando o motivo e a base contratual ou legal.
- Reúna documentos: Inclua laudos médicos detalhados, receitas, exames e o contrato do plano.
- Busque auxílio jurídico: Com a orientação de um advogado especializado, é possível ajuizar uma ação com pedido de liminar para garantir o medicamento rapidamente.
No caso do SUS:
- Reúna provas médicas: Inclua laudos, exames e receitas que justifiquem a necessidade do medicamento.
- Comprove a ausência de alternativas: Demonstre que o medicamento solicitado é indispensável e que não há substitutos disponíveis no SUS.
- Procure apoio jurídico: A judicialização contra o SUS exige uma abordagem técnica, demonstrando a gravidade do caso e a necessidade do medicamento para garantir a sobrevivência e qualidade de vida do paciente.
5. Seus direitos como paciente
Planos de Saúde
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde asseguram que tratamentos indicados por médicos habilitados devem ser cobertos, especialmente em casos de urgência ou emergência.
As negativas de medicamento mais comuns, como base no rol da ANS, alegações de carência ou uso experimental, podem ser contestadas judicialmente, com grandes chances de sucesso, especialmente em situações de urgência.
SUS
Para que um medicamento de alto custo seja custeado pelo SUS após uma negativa administrativa, o paciente deve cumprir os requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF) nos Temas 6 e 1234, comprovando:
- Indicação clínica: O medicamento deve ser indicado por um médico habilitado, com justificativa detalhada de que é essencial para tratar a condição de saúde do paciente.
- Eficácia, acurácia e imprescindibilidade: É necessário demonstrar que o medicamento é eficaz e indispensável para o tratamento da doença, com base em evidências científicas robustas e documentadas.
- Falta de alternativas no SUS: Deve-se provar que não existem tratamentos alternativos disponíveis no Sistema Único de Saúde que possam atender à mesma necessidade terapêutica.
- Incapacidade financeira: O paciente precisa comprovar que não tem condições financeiras de arcar com o custo do medicamento ou tratamento sem comprometer sua subsistência e a de sua família.
Quando esses critérios são atendidos, a Justiça tem determinado o fornecimento de medicamentos pelo SUS com base nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
6. Não fique sem o tratamento que você precisa
Cada caso é único e merece atenção especializada. A judicialização é uma ferramenta importante para garantir o acesso à saúde quando seus direitos são negados.
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