Muitas pessoas acreditam que se um exame, medicamento ou tratamento não estiver listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o plano de saúde pode recusá-lo sem questionamento. Mas essa não é mais a realidade.
Em 2025, novas regras entraram em vigor no Rol da ANS e trouxeram mais proteção aos pacientes. Entenda abaixo seus direitos e como agir.
O que é o rol da ANS?
O rol da ANS é uma listagem periódica que identifica os exames, consultas, cirurgias e medicamentos que os planos de saúde devem, obrigatoriamente, cobrir. Ele funciona como um “mínimo obrigatório” e dessa forma protege o consumidor, mas é apenas um parâmetro, não um limite exclusivo.
Rol da ANS: taxativo ou exemplificativo?
Até 2022, o rol era considerado exemplificativo: planos deveriam oferecer pelo menos aquilo que está na lista, mas não eram obrigados a recusar o que estava fora dela. Depois, o STJ mudou esse entendimento para taxativo, dificultando o acesso a tratamentos inovadores
Mas veio a Lei nº 14.454/2022, que restabeleceu o rol como exemplificativo condicionado: isso significa que planos devem cobrir tratamentos fora da lista se houver prescrição médica fundamentada, evidência científica da eficácia e recomendação de órgãos confiáveis, como Conitec, FDA ou OMS
O que mudou com as regras de 2025?
O rol continua sendo a base da cobertura, mas a negativa automática do plano por fora da lista é ilegal. A lei exigiu que a cobertura fosse analisada com base em dois critérios:
- Indicação médica devidamente justificada;
- Evidência científica clara ou aprovação por órgão de renome
Ou seja: o paciente não pode mais ser barrado apenas porque uma opção não está no rol. Seu direito está plenamente assegurado.
Quando exige cobertura mesmo sem constar no rol
Se o seu médico indicar um tratamento fora da lista da ANS, mas com retorno clínico comprovado, o plano precisa autorizar, caso contrário comete abuso e fere leis como a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor
Isso inclui situações como:
- Medicamentos de alto custo ainda em fase de incorporação;
- Técnicas cirúrgicas mais modernas (ex.: robótica);
- Terapias para doenças crônicas ou raras sem cobertura atual.
O que fazer diante da negativa do plano
Veja o passo a passo para garantir seus direitos:
- Cheque no rol da ANS se o tratamento está previsto ou fora dele;
- Peça ao médico relatório completo com justificativa técnica e referências científicas;
- Solicite por escrito o tratamento ao plano, registrando protocolo ou e-mail;
- Guarde a negativa, mesmo que verbal;
- Reúna provas: laudos, histórico técnico, diretrizes clínicas;
- Procure um advogado especializado em planos de saúde;
- Aja judicialmente: com base na lei e jurisprudência, você pode pedir liminar de fornecimento imediato;
- Acompanhe o cumprimento da decisão, para receber o tratamento o quanto antes.
O papel da RN 623/2024
A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, também obriga os planos a darem respostas em prazos mais curtos (ex.: 10 dias para internações eletivas) . Caso o prazo não seja cumprido, o consumidor pode registrar queixa na ANS ou recorrer à Justiça.
E o SUS, entra na jogada?
No SUS, tratamentos fora do CEAF ainda precisam de ação judicial. Com o rol da ANS sendo exemplificativo, a argumentação judicial fica ainda mais robusta. O princípio constitucional da saúde e evidências científicas são os pilares para garantir o acesso.
Resumo fácil
- O rol da ANS é exemplificativo condicionado: planos devem autorizar tratamentos médicos mesmo além da lista;
- A negativa automática sem justificativa base científica é ilegal;
- A Lei 14.454/2022 reforça esse entendimento;
- A RN 623/2024 estabelece prazos curtos para resposta de planos;
- Em caso de recusa, reúna documentos, busque apoio jurídico e entre com ação judicial — a liminar costuma ser rápida.
Conclusão
O Rol da ANS 2025 é um avanço para pacientes: ele reforça que a cobertura de tratamentos deve seguir critérios médicos e científicos, não apenas regulatórios. Portanto, se seu plano se negar a pagar algo recomendado por seu médico com justificativa técnica, esse é o momento de agir.
Seu direito está amparado por lei — e os tribunais já reconhecem isso. Não aceite negativas sem embasamento: busque apoio profissional, reúna as provas e lute pelo tratamento que você precisa.
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