Os exames genéticos têm se tornado ferramentas essenciais na medicina moderna, permitindo identificar predisposições a doenças hereditárias e auxiliando na personalização de tratamentos. No entanto, a cobertura desses exames pelos planos de saúde ainda gera dúvidas e desafios para muitos beneficiários. Este artigo visa esclarecer como funciona a cobertura de exames genéticos pelos planos de saúde, destacando a Diretriz de Utilização (DUT) nº 110 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as limitações impostas e os direitos dos pacientes.
Embora a análise molecular de DNA esteja prevista na DUT 110, a ANS estabeleceu restrições que limitam a cobertura de tecnologias avançadas. Isso significa que, mesmo existindo o direito à cobertura para determinados exames genéticos, há uma exclusão expressa de metodologias modernas, como:
- PCR Multiplex
- CGH High
- Foundation One
- MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
- Sequenciamento de Nova Geração (NGS)
Essas restrições afetam diretamente o acesso dos pacientes a exames mais modernos e precisos, mesmo quando a indicação médica fundamentada justifica o uso dessas tecnologias.
O Que São Exames Genéticos?
Exames genéticos são análises laboratoriais que investigam o DNA de um indivíduo para identificar variações ou mutações genéticas. Esses testes são fundamentais para:
- Diagnóstico Preciso: Identificar doenças genéticas ou hereditárias.
- Prevenção: Avaliar o risco de desenvolvimento de determinadas condições.
- Personalização de Tratamentos: Adequar terapias com base no perfil genético do paciente.
Diante de sua relevância, é natural que pacientes busquem a cobertura desses exames por seus planos de saúde.
O Que É A DUT 110 da ANS?
A DUT 110 é uma diretriz estabelecida pela ANS que define as condições sob as quais os planos de saúde são obrigados a cobrir exames genéticos. De acordo com essa diretriz, a análise molecular de DNA está prevista no item 110 do Anexo 2 do Rol de Procedimentos da ANS e tem cobertura garantida quando:
- Solicitada por Médico Especialista: O pedido deve ser feito por neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista.
- Critérios Específicos: O paciente deve preencher pelo menos um dos critérios estabelecidos na diretriz para a realização do exame.
Divergências Entre a Legislação e as Diretrizes da ANS
Existe um descompasso significativo entre a legislação vigente e as diretrizes estabelecidas pela ANS. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, assegura a cobertura de procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento de doenças listadas no Código Internacional de Doenças (CID).
Portanto, mesmo que um exame não esteja contemplado no rol da ANS, a operadora pode ser obrigada a custeá-lo se houver indicação médica fundamentada e comprovação de sua eficácia.
Essa posição é reforçada pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabelece que a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde quando:
- Exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- O medicamento ou procedimento tenha recomendação da Conitec ou de um órgão internacional de renome, desde que aprovado para uso em seus respectivos países.
Considerando as evidências científicas robustas e as recomendações internacionais, o custeio dos exames genéticos atende aos critérios estabelecidos pela legislação para cobertura pelos planos de saúde, mesmo que não esteja incluído no rol da ANS.
O Que Fazer em Caso de Negativa do Plano de Saúde?
Se o plano de saúde negar a cobertura de um exame genético prescrito, o paciente deve:
- Solicitar a Negativa por Escrito: Exigir que a operadora forneça uma justificativa formal para a recusa.
- Reunir Documentação Médica: Coletar laudos, exames e a prescrição médica detalhando a necessidade do exame.
- Buscar Orientação Jurídica: Consultar um advogado especializado em direito à saúde para avaliar as opções legais disponíveis.
A jurisprudência tem sido favorável aos pacientes, determinando que os planos de saúde devem custear exames genéticos quando há indicação médica e evidências científicas que respaldam sua realização.
Considerações Finais
Os exames genéticos desempenham um papel crucial na medicina preventiva e personalizada. Embora a DUT 110 da ANS estabeleça diretrizes para a cobertura desses exames pelos planos de saúde, é fundamental que os pacientes estejam cientes de seus direitos e das possibilidades legais em casos de negativa de cobertura. A informação e a busca por orientação adequada são essenciais para garantir o acesso a diagnósticos precisos e tratamentos eficazes.
Se você ou alguém que conhece está enfrentando dificuldades para obter a cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde, não hesite em buscar orientação especializada. Profissionais experientes podem auxiliá-lo a compreender seus direitos e a tomar as medidas necessárias para assegurar o acesso aos exames e tratamentos indicados.